神经肌电图beplay sports-每个临床医生都应该知道的关于心室外引流（EVD）的知识

NeuroEMCrit团队的客座帖子（Casebeplay sportsy Albin，MD@caseyalbin&Neha Dangayach，MD@drdangayach）

前奏

在深入研究脑室外引流（EVD）的使用、维护和并发症之前，认识到有几种非侵入性和侵入性监测颅内压的方法。

无创策略倾向于提供颅内压的完形图——正常vs高，并给出颅内压绝对值的代理值。这些问题将在单独的员额中讨论:

床边的考试

视神经鞘直径(ONSD)

经颅多普勒(很快!)

瞳孔计(很快!)

有创性颅内压监测通常通过以下两种方式实现:

纤维实质探针

电动汽车

EVD有两个主要优点：治疗ICP升高的能力经脑脊液分流采集脑脊液样本的能力．

但请注意，EVD并不是实现CSF分流的唯一方法。腰椎引流管也可用于脑脊液分流，并可用于提供颅内压(PMID: 20953846)尽管EVD仍然被视为金本位。如果使用，需要在患者仰卧位时记录LD的ICP。

每一个临床医生都需要知道关于EVDs的事情

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谁应该获得EVD可以分为四类：

设置:

它们是如何放置的？

evd通常安装在Kocher的观点,位于鼻窦后约10厘米，中线右(或左)3cm处，约在瞳孔中线处。然而，也有其他的地点，比如弗雷泽的观点，用于顶枕入路。

无菌导管穿过颅骨、硬脑膜和脑实质进入同侧侧脑室，理想情况下进入Monro孔(脑室内孔)。

图片来源

注意EVD导管上有几个孔，可以通过将CT扫描开窗至骨窗观察到:

在放置时将获得开启压力。任何东西>20 mmHg (~27 cmH₂O)应触发颅内高压的处理

哪一边最好？

如无禁忌症，右额入路为佳。只要不压缩3^{理查德·道金斯}脑室，其中一个侧脑室的引流导致整个脑脊液系统（包括对侧）的脑脊液分流。
然而,如果有是压缩3^{理查德·道金斯}心室，引流可能是有EVD的一侧。积水脑室的引流可能无意中导致移位/疝的恶化

如果EVD的目的是通过施用IT-TPA促进血液清除，则将EVD放置在“更血”的心室中可能会导致IVH更快清除(PMID 22067423）
如果脑室内有浓血，您可能需要与NSGY讨论双侧EVD的放置以缓解脑积水

EVD是如何完成排水的?

EVD导管通过无菌导管连接至收集系统
将腔室归零至外耳道水平（见上面的“设置”图）
然后将腔体设置在相对于零点的高度上。

例如：这是一个0厘米高的EVD设置₂O然后升高到20厘米/小时₂O

大多数机构将在cmH设置EVD₂O（常规脑室腹腔分流术（VPS）设置在cmH中₂然而，你也可以设置以毫米汞柱为阈值。

差别很重要，因为它不是1:1的转换!

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脑脊液引流量取决于ICP和腔室高度之间的压差
例如：
- EVD设置为5 cmH₂O：当ICP大于5 cmH时₂O, CSF将流入低压系统(EVD腔)。因此，像这样的低设置有利于排水(因为icp通常是>5cmH₂O）。
- EVD设置为20 cmH₂O(~ 15毫米汞柱):尽管不考虑病理因素，ICP可能高于这个数字，但由于下游引流阻力较高，应该减少引流。这种位置可以被认为是一个“弹出阀”——允许脑脊液以低于危险阈值逃逸，但这种设置不鼓励引流。
一个非常重要的实际考虑：你不应该在没有夹紧evd的情况下调整床头或床头!为什么?想象将EVD腔设为5 cmH₂O.你进来，想做动脉导管，把床抬高…你实际上是在降低EVD -这意味着将有一个更低的阈值来引流，这意味着病人可能排出CSF，这是危险的!

什么决定了EVD的初始设置?

这通常是与NSGY和机构偏好的对话。一些指导:

低设置时的EVD（~5cmH₂O）（报告称为“5点开放”）当你想鼓励引流时，如在治疗脑积水时，清除血液/脓性物质
中等设置下的EVD（~10cmH₂O）当它主要用作ICP监护仪时，排出适量脑脊液有一定的优势
EVD在高设置(15-20cmH₂O)固定动脉瘤前，如脱机，或有后窝肿块时(以防止上疝)

和EVD提供了什么数据？

ICP值

在显示器上显示ICP数据毫米汞柱因为这些是指南如NCS和BTF在讨论触发阈值时使用的单位颅内高压的处理
对于大多数evd，显示的ICP只是准确的当EVD夹紧时！这可能会令人困惑，因为即使在EVD打开时，监视器上也可能有一个数字。但是，除非你有一个可以进行持续颅内压监测的EVD(如蜂鸟EVD)，否则开放EVD显示的数字和波形是不准确的。
如果你想检查颅内压或查看波形，你需要夹住EVD(然后记得在夹住后松开它!)

EVD Open(⬇️)EVD Clamped(⬇️)示例:

ICP波形

脑脊液波形是了解颅内穹窿顺应性的另一个窗口。
这可以从夹紧时的EVD获得。

当大脑的顺应性降低时，P2波会高于P1波。在这一点上，体积的微小波动会导致压力的急剧增加。记住这一点的一个好方法是，“愤怒”的顺应波形似乎给了你“中指”

CPP监控

通常我们测量ICP的目的是了解脑灌注压(CPP)，以避免继发性缺血性损伤
提醒CPP = MAP - ICP
ICP值是从夹紧的EVD和A线的MAP中收集的。然而，问题变成了-在静静脉轴水平的A线值（标准实践）是否反映了大脑中的动脉压？
当床头高于心脏时，由于静水压力的作用，大脑看到的动脉压较低（差异的大小取决于仰角，即在患者30度时，直立坐着的患者比坐在床上的患者更大）
几个论文我们已经调查了这种差异的大小和重要性(PMID:30906677)，发现即使hob30， >10 mmHg的压差也存在，椅位患者的差异更大(PMID:24262017) -这在icp升高或交界性map患者中具有潜在意义
为了最准确地反映大脑动脉看到的血压，在使用动脉线计算CPP时，A线应与耳屏水平（然后当你有兴趣引导尸体休息时，或者在两位单独分级阅读时，释放到第四肋间空间，如一些作者所建议的那样。PMID: 27440648）)
注意：尽管这种差异在直立坐姿的患者中可能更为重要，但尚未在ICP管理指南中得到广泛实施，从而导致该实践中的临床变异性(PMID:24262017）

CSF抽样:

EVD还可以监测和测试脑脊液，无论是感染、癌症（脑脊液细胞学）还是炎症标志物。

类型的evd格式:

Antibiotic-impregnated:

纤维蛋白原/血栓减少：

EVD并发症是什么？

脑室炎：

脑室造瘘相关感染(VAI):导致EVDs的5-10% (0-22%)(PMID: 29088962)，导管放置时间的长短是一个危险因素。请注意，诊断可能会很困难，因为EVD患者经常有炎性脑脊液蛋白升高和多细胞增多；这种脑室炎很少见。但这是所有EVD患者都需要记住的一点。下面的表可以帮助您思考诊断和治疗nd管理：

1） PMID： 20731597,2）PMID 28203777-一个很棒的资源!3)PMID: 186870464)PMID：267385035)PMID 27910709

出血:

腔道出血可并发至约30%的EVDs放置，但临床显著率很低。（采购经理人指数：24410156）
然而，即使出血本身是无症状的，也可能使患者面临GNR脑室炎的风险(PMID: 31294451）
大多数出血并发症发生在放置过程中；不太常见的是移除。
未可靠复制的数据表明，年龄较大、放置前抗血栓药物使用和INR>1.4可能是危险因素。
其他可能的影响因素包括放置后96小时内使用抗血小板(PMID：29514640)及放置时的尝试次数(PMID:29514640）
虽然不是常规建议，但一些医院会检查抗Xa水平，以确认DVT预防药物的剂量是否适当（即，抗Xa水平没有逐渐上升到治疗范围内）

Overdrainage:

首先，想一想，一天产生多少脑脊液?

大约一罐可乐!大约每天300-600毫升，大约每小时20毫升。因此，如果你的排尿量超过20毫升(持续每小时超过20毫升)，你就有过度排尿的风险，这会导致硬膜下/水囊瘤并可能导致颅内低血压或上疝(后者在处理后颅窝肿块时尤其如此)。

Given how EVDs work, the CSF should stop draining when the ICP is less than the chamber height, but if the head or height of the bed is adjusted without clamping the EVD…. .

再次强调，在移动病人或床时要夹住EVD．

✋导管阻塞:

如果导管停止引流怎么办？

导致这一现象的不正常生理现象包括:

✨颅内低血压

✨EVD正在引流的血液粘稠/凝固

✨系统中的组织碎片

✨心室壁在导管周围塌陷

后三种方法倾向于抑制ICP波形。

***未经安装EVD的服务部门许可，不得继续进行EVD故障排除***

一步1️⃣：确保导管没有扭结，检查插入位置，确保缝合线没有阻塞引流

一步2️⃣：检查导管的通畅性。小心地将排水管降至0 cmH₂O（或更低）。如果开始滴下几滴脑脊液，则不是导管问题，而是颅内压低问题。这可能是由于过度引流所致，与直觉相反，提高EVD可能导致心室重新充盈，随后进一步引流。

一步3️⃣:打电话给NSGY或负责排水管的供应商．接下来的步骤包括首先将导管从病人处冲洗，然后(用很小量的无菌盐水)冲洗到病人处。这些步骤应该只在已经放置引流管的情况下进行，或在有EVDs经验的人的监督下进行，因为这些步骤需要无菌技术，如果操作不当，可能会恶化ICPs或导致消化道出血．

什么时候把EVD取出来?

在导致EVD放置的病理学有显著改善之前，不应开始断奶或钳夹试验（ICP得到控制，IVH清除率得到改善，脑膜炎得到改善，硬脑膜愈合等）。
SAH管理中的主要问题是EVD是否应该“断奶”，或者是否应该通过“间歇钳夹”来判断是否准备切除。在aSAH中，早期钳夹和间歇引流与较低的EVD故障率相关(PMID: 23957382)及缩短逗留时间(PMID: 15086228)．
最近（2021年9月发布）的一项多中心前瞻性试验证实，快速断奶方案与EVD使用天数减少和VPS放置率降低相关(PMID：34498207）.这类研究已导致呼吁进行早期间歇性钳夹试验，以确定是否准备好对EVD进行d/c(PMID: 28929378）.

不管这些数据如何，大多数机构仍然实行逐步断奶，EVD从5 cmH移动到20 cmH₂O在夹紧之前的几天内。
虽然不一定需要，但“脱机”前的头部CT可能有助于比较钳夹前和钳夹后24小时的心室口径。如果心室口径没有改变，ICPs没有持续>20 mmHg，患者症状没有颅内高压的证据(没有恶化的头痛、AMS、呕吐等)，EVD可能被移除。
在如何维护和断开EVD的实践中，仍然存在很多变化。因此，请注意您的机构实践(PMID: 28000129),(PMID: 31773310）