内容
快速参考
最后一分钟✅pre-extubation清单
镇静优化
- 理想目标:命令后,温和不良时,ETT镇静。
- 考虑减量或停药的长效、腹围(例如,芬太尼)拔管之前几个小时。
- 有疑问时,考虑过渡dexmedetomidine + pain-dose氯胺酮注入(KetaDex™)。
体积状态优化
- 拔管通常会增加预加载和血压。
- 考虑利尿拔管前后,如果病人是体积超载。
酸碱状态优化
- 考虑治疗代谢性酸中毒(例如,治疗NAGMA IV碳酸氢盐)。
- 在慢性高碳酸血症与补偿代谢性碱中毒:尝试恢复基线碳酸氢盐水平。
检查胸部放射学
- 有什么疾病过程需要进一步治疗(例如,积液)?
吸入胃
- 拔管前,将胃管吸(如果是油底壳管)。
检查袖泄漏——如果表示(更多的)
- 袖口泄漏的一般方法:
奠定了基础(拔管前1 - 2天)
随着病人拔管方法,以下因素应优化。理想情况下,这些就应该考虑病人稳定呼吸机:永远不会太很快开始朝着拔管。
体积状态
- 评估基于输入/输出的容量超负荷趋势和体格检查。
- 如果病人是体积超载,diurese euvolemia目标。更多的讨论利尿在这里。
代谢性酸中毒和基线碳酸氢盐水平:
- 酸中毒的存在会增加呼吸的工作,因为它需要病人生成补偿呼吸性碱中毒。因此,任何应该拔管前治疗代谢性酸中毒。
- 对大多数患者来说,目标正常拔管前碳酸氢盐水平。
- 患者慢性血碳酸过多症,慢性补偿呼吸性碱中毒理想情况下应该恢复到他们基线拔管前碳酸氢盐水平。
镇静
- 优化镇静疗法促进觉醒没有多余的焦虑。
- Dexmedetomidine是一个很好的代理促进拔管,所以它可能有助于过渡到这个代理(例如,从异丙酚在Dexmedetomidine cross-taper)。
- 奥氮平可能用作辅助镇静,不抑制呼吸的优势和可能持续整个断奶过程。
- 过度镇静可能有问题。注意,如果患者是非常舒适的气管导管,他们可能会变得过于令人昏昏欲睡的拔管后的风险(当它们接触少刺激)。
检查胸部成像可治疗的问题
- 胸腔积液:考虑排水或利尿。可能需要扩大肺组织几个小时恢复全部功能。因此,理想的积液引流的时间是提前拔管。
- 肺不张:考虑招聘。
自主呼吸试验(SBT)
自主呼吸试验一般应执行每日足够稳定的病人中进行。粗糙(很大程度上任意)下面列出的标准,但这些需要个性化。例如,病态肥胖患者可能需要高偷看水平,防止肺不张(例如,8 - 10厘米),所以它可以适当的让这些患者高偷看如果病人另有准备拔管。另外,ARDS患者和正常体重可能不是准备拔管如果他们强烈依赖于10厘米偷看。
当病人准备标准SBT
- 呼吸系统:
- 心血管疾病:
- 没有持续的心肌缺血。
- 心率< 140 b / m。
- 不是高层升压(例如,< 15微克/分钟去甲肾上腺素)。
- 神经系统:
- 病人是有意识的(和理想情况下的命令,但这并不是一个绝对的需求——特别是在神经损伤患者)。
- 肾:
- 没有不受控制的酸/碱异常。
- 对大多数患者来说,这意味着是一个血清碳酸氢水平接近正常水平。
- 此前长期补偿代谢性碱中毒患者(例如,由于慢性阻塞性肺病或肥胖低通气)、碳酸氢盐理想情况下应该接近病人的基线碳酸氢盐水平。
- 没有不受控制的酸/碱异常。
自主呼吸试验前优化镇静
- 这是重要和棘手的:
- 病人应该被抑制深深足够的舒适、不焦虑。
- 病人应该被抑制轻能有一个相对正常的呼吸。作为一个代理,这个病人应该容易有意识。
- 在具有挑战性的情形下,dexmedetomidine拔管过程中是一个很好的镇静剂使用。Dexmedetomidine不抑制呼吸驱动,所以它可能会继续在SBT,拔管,即使病人气管切开。
自主呼吸试验设计
- 设置:有许多选择,似乎同样执行:
- 自主呼吸试验的典型设置压力支持通气,5厘米压力支持和5厘米窥视(“5/5”)。这些设置的目的是抵消了气管内管的阻力,没有通风模拟呼吸。
- 另一种方法是持续气道正压(CPAP,压力~ 5厘米)自动管补偿(ATC)。自动管补偿是一个商业设置旨在弥补气管内管的阻力。这可能是优于选择任意水平的压力支持(例如,5厘米的压力支持)特别是典型患者气管内管大小(例如,# 6和# 9气管内管)。
- 8厘米的压力支持0厘米的窥视(“8/0”)也被验证。(31184740)
- 持续时间:
- 如果患者能忍受这30分钟,他们可能准备拔管。
“通过”自主呼吸试验,病人应该实现以下:
- 足够的氧化:
- 例如,饱和>不需要超过88% ~ 50%供给。
- 高供给需求可以由断奶高速流鼻插管,所以拔管可能被认为是在适度高供给需求(特别是慢性低氧血症患者)。
- 足够的通风:偶尔弱势患者呼吸驱动看起来好,尽管神秘肺换气不足。这是一个问题在慢性高碳酸血症患者。神秘的肺换气不足可以发现如下:
- 的下降每分通气量在呼吸试验发人深省。
- 的下降潮汐卷,这可能会导致更大的每一次呼吸代表解剖死腔(呼吸是无效的)。
- end-tidal二氧化碳增加呼吸试验期间> 10毫米。(8796386)
- (注意,经常检查血液气体不必要的如果注意这些其他方面)。
- 没有严重的疲劳的迹象,其中可能包括以下几点:
- 搅拌、发汗、使用辅助肌肉。
- 高快速浅呼吸指数:(呼吸速率)/(升)潮汐卷> 105。
- 快速的呼吸与大潮汐卷表明焦虑,而不是通气失败。这通常是兼容extubate的能力。
- 快速浅呼吸指数> 105不绝对禁忌拔管。一些慢性呼吸功能障碍患者慢性呼吸急促(例如,间质性肺疾病患者)。在这样的病人,拔管可能会试图尽管快速浅呼吸指数> 105,只要呼吸衰竭被逆转的根本原因和其他指标是有利的。
- 没有明显的并发症造成SBT(如心律失常、心动过缓、低血压、严重高血压)。
如果病人出现呼吸暂停期间SBT呢?
- 如果病人不能SBT由于“窒息”,不只是放弃——这些患者往往是气管切开。
- 呼吸机呼吸暂停警报是非常敏感,导致呼吸机自动翻转进入紧急模式,提供完整的呼吸机支持。这是一个很好的患者安全特性,但它有时会干扰SBT。
- 呼吸暂停期间SBT的常见原因包括以下:
- (一)病人过度试验前(在这种情况下,它可能需要几分钟的呼吸暂停病人变得hypercapnic之前,导致呼吸驱动启动呼吸)。这可能是容易管理如下:
- 我)把病人放在一个标准的通风模式。
- ii)减少呼吸机的设置率,为了刺激病人开始自发的呼吸。
- 3)重复SBT。
- (b)病人潮式呼吸模式(有些病人有慢性呼吸模式与呼吸暂停的周期性发作;这不是一个禁忌拔管)。
- (c)病人over-sedated。
- (一)病人过度试验前(在这种情况下,它可能需要几分钟的呼吸暂停病人变得hypercapnic之前,导致呼吸驱动启动呼吸)。这可能是容易管理如下:
- 一般方法由于呼吸暂停病人失败:
- (a)如果病人看起来over-sedated,保持镇静和重复SBT几个小时,当他们更清醒。
- (b)如果病人清醒,重复SBT而仔细观察呼吸模式和潮汐二氧化碳。
如果病人没有SBT
重复频率SBT
- 失败后,病人应该放置在一个完整的呼吸机支持的水平。
- SBT可能重复当天晚些时候如果有一些可以很容易地操纵这将提高成功的可能性(例如,保持镇静,允许病人进一步醒来)。
- 如果没有容易可逆的失败原因,它通常是最好的重复SBT第二天早上。
SBT失败的鉴别诊断
- 体积过载和/或心原性肺水肿(普通):
- 线索可能包括:
- 输入/输出记录显示净积极液体平衡。
- 外周水肿。
- 心力衰竭的历史。
- 巫师显示结构性心脏衰竭的证据(例如,射血分数降低,心房扩张)。
- 巫师显示系统拥堵和肺水肿(可能出现或恶化在自主呼吸试验)。
- 高血压发生在自主呼吸试验可能暗示(尽管有许多替代的解释,如焦虑或血碳酸过多症)。
- 被动的腿提高:失败被动的腿提高增加心输出量意味着病人卷超载和可能受益于利尿。(30627804)
- 治疗通常可能包括:
- (1)利尿(或透析),如果体积超载。
- (2)降低后负荷,如果高血压(例如,将口腔肼苯哒嗪)。但是请注意,如果仅仅由于容量超负荷高血压,那么理想的治疗是简单地去除体积。
- (3)持续正压(例如,自主呼吸试验的窥视,拔管CPAP或BiPAP)。
- 焦虑:
- 诊断通过SBT期间:病人出现呼吸急促和高潮汐卷和低etCO2(换气过度)。
- 治疗:可能重复SBT而注入dexmedetomidine,或者可能只是审判拔管(根据临床判断)。
- 胸腔积液:
- 诊断通过:胸超声,胸部x光片。
- 治疗:胸腔穿刺术或辫子排水(如果moderate-large和干扰拔管)。
- 呼吸机相关肺炎:
- 诊断通过:胸部x光片、痰革兰氏染色剂/ cx(见章节特许经销商)。
- 治疗:抗生素。
- 支气管痉挛(COPD和哮喘):
- 诊断通过:肺部听诊,etCO2波形、通风机波形。
- 治疗:类固醇、支气管扩张剂、窄谱抗生素在慢性阻塞性肺病(更多慢性阻塞性肺病)。
- 代谢性酸中毒:
- 诊断通过:电解质的审查。
- 治疗:取决于病因。
- 消除慢性、补偿性代谢性碱中毒(例如,慢性阻塞性肺病患者和慢性补偿代谢性碱中毒的碳酸氢盐水平现在是“正常的”——但是不正常的病人)。
- 诊断通过:对电解质和血气值,比较基线值时不生病。
- 治疗:尽量恢复病人的基线碳酸氢盐水平(可能需要静脉碳酸氢盐管理和/或利尿)。
- 肺不张及/或粘液堵塞:
- 诊断通过:胸超声,胸部x光片。
- 治疗:胸部理疗,APRV,很少吸入支气管镜检查的粘液栓。
- 肺栓塞:
- 诊断通过:持续或加重呼吸衰竭没有一个好的解释,CT血管造影术。
- 治疗:肝素或很少溶栓。
- 小ETT造成多余的气道阻力大小:
- 诊断通过:比较ETT病人的高度。
- 治疗:换取更大的ETT,使用自动管补偿模式(ATC)自主呼吸试验为了更精确地抵消ETT阻力,或者只是审判拔管(根据临床判断)。
- 神秘的气管导管阻塞由于浓缩的分泌物:
- 诊断通过:支气管镜检查,通风机力学可能显示气流阻力增加。少见,可能很难诊断。
- 治疗:新ETT换取,或者只是审判拔管(如果病人否则准备拔管)。
- 慢性呼吸急促(例如,由于慢性呼吸肌肉无力或限制性肺疾病)。
- 诊断通过胸:回顾历史,放射学,基线生命体征。
- 治疗:可能是合理的在SBT extubate病人尽管有些呼吸急促,如果他们否则拔管的优化。
- 电解质异常(特别是低磷酸盐血)
- 诊断通过:测量电解质水平。
- 治疗根据异常:饱食或管理。
- SBT期间心绞痛发生:
- 诊断通过在SBT:心电图,胸部疼痛在SBT(如果能够沟通),冠状动脉疾病的历史。
- 治疗目标:Beta-blockade,血红蛋白水平> 8 mg / dL,潜在的血管再生。
- 呼吸机支持不足或呼吸机支持,导致呼吸衰竭:
- 诊断通过:持续的不同步,驾驶水平不足或压力(例如,在adaptive-support模式自动流程图或压力调节音量控制等)。
- 治疗:调整呼吸机提供足够的支持水平和消除不同步。
调查一个失败的SBT
- 病人往往会有几个因素阻碍了它们的发展。所有治疗的因素应该被解决。
- (1)确保准确理解病人如何失败(例如,由于呼吸急促,激动,呼吸暂停,或血碳酸过多症吗?)。有疑问时,它可能有助于重复自主呼吸试验检查到底发生了什么(例如,心电图有改变吗?超声波在SBT显示新出现肺水肿?)。(32166566)
- (2)调查将遵循上面列出的鉴别诊断。这通常包括:
- 获得一个胸透和心肺巫师通常是一个很好的起点。
- 审查的液体平衡和电解质(包括Ca /毫克/磷酸盐)。
- pH值状态的评审,包括比较基线碳酸氢盐水平(如果可用)。
- CT血管造影可能是合理的,如果没有其他的揭示。
如果病人通过SBT
自主呼吸试验并不是一切
- 如果病人通过SBT,这表明它们足够强大维持呼吸的工作。然而,另外两个因素也必须考虑:
- (# 1)拔喉水肿的风险是什么?
- (# 2)患者能够维持气道吗?
喉水肿风险&袖口泄漏测试
- 缺乏一个袖口泄漏会增加拔喘鸣的风险,但是这个测试远非完美。
- 袖口泄漏的方法对测试和管理如下所示,基于共识指南。(27762595)这个算法代表了一种妥协之间的“牛仔”的方法(忽略袖口泄漏,立即extubating)和极端保守的方法(24 - 48小时而延迟拔管治疗类固醇)。
- 进一步讨论的袖口泄漏在这里。
能力,保持气道通畅
- 自主呼吸试验不评估病人的能力,保持气道通畅,这拔管前必须考虑。这是一个主观的判断,取决于以下四个因素:
- (1)病人的精神状态有多好?
- (2)病人产生大量分泌物吗?(例如,需要更频繁地吸每2小时以上)
- (3)病人有血碳酸过多症的历史吗?
- (4)病人有强烈咳嗽吗?(评估主观而吸病人)
- 如果上述1 - 2因素是不利的,这可能是好的。然而,如果3 - 4因素不利然后再插管是巨大的风险。
- 如果这些因素都有可能改善随着时间的推移,那么它可能是明智的延迟拔管(例如,一个病人急性中风恢复期与改善分泌物)逐渐醒来。但是,如果这些因素不可能改善随着时间的推移,那么它可能值得正拔管(例如,病人长期贫困精神状态已经尽可能优化)。
拔管前吸入胃
- 一个患者萨勒姆排液管(例如,orogastric或鼻胃管),喂养可以一直持续到一个已经决定extubate病人。这样就避免了每天早上必须停止并重新启动喂养。一旦决定了extubate,管可以放置吸空的胃。
- 患者鼻小口径,post-pyloric喂食管,喂养可能拔管前停了下来。通常需要离开这些微管拔管过程中。
“拔管的试验”的概念
自主呼吸试验并不总是产生一个明显的结果
- 呼吸试验通常是概念—失败,但在现实中略微有些病人执行期间SBT绝对没有“通过”或者“失败”。
- 例如,考虑在自主呼吸试验快速浅呼吸指数。如果快速浅呼吸指数非常低,这表明准备extubate。如果快速浅呼吸指数非常高,这意味着无法extubate。但如果快速浅呼吸指数~ 100,这在很大程度上不提供信息的(一般来说,连续的参数往往noninformative值在截止点,进一步讨论在这里)。
一个合理的再插管率~ 15%
- 是不可能准确预测哪些病人需要再插管。
- 提前或延迟拔管可能是有害的:
- 过早拔管可能导致再插管和相关风险。
- 延迟拔管科目病人呼吸机相关肺炎的风险增加,精神错乱,去适应作用。
- 人们普遍认为,一个合理的再插管率~ 15%。这是符合现代临床研究数据的拔管。
- 如果你再插管率< < 15%,这表明你extubating病人太迟了。
- 如果你再插管率> > 15%,这表明你extubating病人过早。
- 因此,每当我们extubate病人,我们实际上只是正拔管。
- 如果一个病人需要再插管,这并不是一个失败者。这是一个不可避免的事件在一个不确定的宇宙。
- 在许多情况下,我们将无法知道患者可以忍受没有正拔管。
当一个拔管的试验可能被考虑
- (# 1)如果病人自主呼吸试验,否则准备拔管,则注明拔管的试验。
- (# 2)如果病人持续执行略在他们的自主呼吸试验(没有明确通过或失败),然后拔管的审判可能被考虑。在这种情况下,拔管应该推迟到其他潜在的呼吸衰竭的原因进行了研究。一旦病人全面调查和优化,拔管的试验可能是合理的,即使病人不能自主呼吸试验过关。
- 这方面的一个例子是,一个病人是持续的边缘可能立案的拔管前放置气管造口术。
拔管的支持
拔管高速流鼻插管(HFNC)
- 相关证明,拔管HFNC减少再插管和ICU住院时间。一般的概念是HFNC减少呼吸的工作,从而阻止病人拔管后疲劳。
- 拔HFNC甚至可能受益的病人低风险的再插管(这是违反直觉的,但它已被证明在一个多中心个随机对照试验)。(26975498)因此,几乎所有病人应该可以说是气管切开HFNC(除了病人插管在很短的时间内,促进一个过程)。
- 为了有效:
- (一)HFNC需要持续大量的时间(研究用24 - 48小时)。一个例外是,患者慢性夜间BiPAP可能保持BiPAP晚上和白天HFNC。
- (b)的流量应该增加高达可以容忍病人(理想情况下50 - 60升/分钟)。
拔管,BiPAP
- 有文献支持BiPAP拔管,特别是心脏衰竭或慢性阻塞性肺病患者。HFNC和BiPAP等价的功效。(27706464)在现实中,往往很难保持病人穿着BiPAP面具后拔管,所以HFNC可能是一个更为可行的策略。
- 拔管的最佳候选人BiPAP可能包括:
- 病态肥胖患者和维持肺招聘困难(例如,体重指数> 35)。(33797429)
- 脆弱的慢性阻塞性肺病患者。
- 通常是有用的继续BiPAP 24小时(短暂休息),之后,病人可能被转换到高速流鼻插管在白天,晚上BiPAP。一项研究表明,结合HFNC白天+夜间BiPAP可能是最强大的策略来防止再插管,尤其是hypercapnic呼吸衰竭患者。(31577036)
气管造口术的时机
- 一直无法拔管的病人,应考虑气管造口术(通常1 - 2周的时间框架内插管后)。
- 研究比较早期和晚期气管造口术没有发现任何普遍的回答这个问题。因此,气管造口术的时机可能最个性化的基于病人的预期轨迹:
- 如果病人有一个相关联的疾病过程,是慢性或延长恢复时间(例如,肥胖低通气综合征或中风),那么早期气管造口术可能是有意义的。
- 如果在亚急性疾病过程可能改善时间框架(如肺炎),那么推迟气管造口术可能是有意义的。
意外拔管
意外拔管分为两类:
- (# 1)气管内管是退出无意中(例如,在转弯或运送病人)。这通常会需要再插管。
- (# 2)病人故意删除自己的气管导管(self-extubation)。
self-extubation
- 病人self-extubate清醒和强大到足以克服限制为了去除气管导管。这些因素都表明他们可能准备独立呼吸。事实上,关于一半的病人self-extubate将不需要再插管。
- 病人的一般方法self-extubated(假设再插管的病人并不是立即需要):
- 停止所有镇静剂注入。
- 把病人放在BiPAP。
- 需要reintubate观察。Reintubate如果临床上的(虽然认识到大多数病人不实际上需要再插管)。
夜间拔管
- 已经晚上讨论是否应该气管切开病人,或拔管是否应该推迟到第二天早上。
- 试图研究这种现象是徒劳的,因为它是一个上下文相关的干预。的安全性和明智夜间拔管会相差很大,取决于不同的因素以及上下文敏感的因素(例如,可用性人员能够晚上患者病人)。
- 决定最优时间extubate任何特定的病人必须是个性化的。
- 更多的讨论夜间拔管在这里。
理解和导航肥胖泥潭
了解肥胖泥潭
- 一般来说,如果有人插管extubate不必要那么他们应该容易。然而,这可能不是病态肥胖患者。
- 病态肥胖(尤其是严重的躯干的肥胖)导致限制隔膜的扩张,这是更严重的当病人仰卧。出于这个原因,严重肥胖患者往往有困难躺平甚至在基线(在某些情况下,病人可能从来没有躺平,而是可能睡在椅子上)。
- 如果严重肥胖患者插管和放置在一个仰卧位,这可能会导致严重的肺限制,无法使用标准协议——即使有气管切开没有急性肺疾病过程!病人的生理本质上是不兼容的与常规机械通气(即。,躺semi-supine偷看的5 - 8厘米)。
病态肥胖患者通常需要更高水平的窥视
- 严重病态肥胖患者往往需要大量的偷窥时,仰卧时,来抵消腹部限制的影响(例如,25厘米+ / - 5厘米在一项研究中!)。(33797429)
- 技术气球食管压力的测量可以用来避免使用不足的窥视。然而,这些很难的地方,而不是广泛使用。
- 测量腹部腔室压力(例如,使用弗利导管)可以代表一种方法来获得一个粗略的概念,可能需要多少偷看。如果偷看大大低于腹部腔室的压力,这可能促进derecruitment和增加呼吸的工作。
- 不幸的是,最优偷看升高患者腹部压力仍然未知。(31025221)偷看的增加可能会增加腹内压,这可能会威胁到恶化腹部筋膜室综合征(如肾功能恶化和血流动力学功能)。监控窥视在腹内压的影响理论上可以帮助避免这种情况。(32166639)
延续高位的窥视整个断奶的过程
- 严重病态肥胖患者断奶和气管切开尽管使用高偷看水平,提供,否则他们准备拔管。认识到这一点是很重要的,因为这样的病人从来没有可以达到足够低的窥视符合传统断奶协议(需求偷看的5 - 8厘米,断奶前)。
- 拔管后:
- (1)病人可能立即放在维护招聘和CPAP取代偷看高级别(或BiPAP高呼气气道压力,这同样建立了一个高平均气道压力)。正压通气可能随着时间的推移逐渐脱离,尽管CPAP或BiPAP可能经常在晚上继续是有益的。
- (2)病人应该在坐着位置,或反向仰卧(从腹部横膈膜)来减少压力。
- 严重肥胖患者发展derecruitment可以较好地回应压力释放通气(APRV),作为肺招聘策略和维护开放的肺。
坏主意在通风机断奶
逐步断奶的呼吸机的支持
- 从历史上看,一个常见的策略通风机断奶是逐渐减少呼吸机提供的支持。这对大多数病人目前不是首选,因为它的风险暴露病人呼吸机支持水平不足的时间太长(可能引起严重的膈肌疲劳,持续1 - 2天)。
- 对大多数病人停止通风的最佳策略,而提供完整的的支持级别,打断了自主呼吸试验。患者自主呼吸试验后不准备拔管应该返回一个完整的呼吸机支持的水平。这避免了横隔膜的疲劳。
- 的概念逐渐断奶呼吸机支持偶尔会对患者是有用的经历非常渐进通风机断奶后气管造口(但地位不断奶大多数病人)。
恢复自主呼吸试验成功后呼吸机的支持
- 丁字片试验涉及消除所有支持呼吸,这样病人有效地通过气管内管像稻草。这是次优的原因如下:
- (1)审判过于剧烈,可能导致膈疲劳(特别是长时间超过30分钟)。
- (2)不允许丁字片试验监测的潮汐卷或结束潮汐二氧化碳。
- 一些证据显示,丁字片试验后,重新连接到呼吸机病人拔管前休息可以提高拔管成功。(28936675)这个数据阐明了基本事实丁字片的审判过度的。最好的方法是完全避免丁字片试验(而不是试图弥补过于困难的测试通过休息病人拔管前)。
- 自主呼吸试验的目的是模拟呼吸没有气管内管的工作。如果需要一段时间的休息后,自主呼吸试验,这证明了自主呼吸试验本身过于困难。
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问题和讨论
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- 执行一个自主呼吸试验时病人非常镇静。
- 假设一个呼吸暂停事件在自主呼吸试验或缺乏袖口泄漏表明病人不能拔管。
- 无限期离开患者自主呼吸试验,由于无法做出决定。
- 如果病人自主呼吸试验失败,失败进行调查为什么。
进一步:
引用
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